Dolore inguinale nello sportivo: adduttori, ileopsoas, pube o anca? Cosa distinguere

Il quadro clinico

Il termine “pubalgia” viene usato per quasi tutto ciò che fa male tra addome basso, pube e interno coscia.

Clinicamente è poco preciso.

La classificazione Doha

Il consensus internazionale propone di distinguere:

Adductor-related

Dolorabilità degli adduttori e dolore con adduzione resistita.

Iliopsoas-related

Dolore compatibile con ileopsoas, più probabile se provocato da flessione resistita o stretching del flessore.

Inguinal-related

Dolore nella regione del canale inguinale senza ernia palpabile, spesso aggravato da addome, tosse o Valsalva.

Pubic-related

Dolorabilità locale della sinfisi pubica e osso adiacente.

A queste si aggiungono:

• hip-related groin pain;
• altre cause.

Il valore del Doha Agreement non è aver trovato cinque diagnosi perfette. È aver creato un linguaggio clinico condiviso basato su sede, palpazione e test resistiti. Adductor-related richiede dolorabilità degli adduttori e dolore con adduzione resistita; iliopsoas-related diventa più plausibile con dolorabilità, flessione resistita e/o allungamento provocativo; inguinal-related riguarda la regione del canale inguinale senza ernia palpabile; pubic-related si concentra sulla sinfisi e strutture adiacenti; hip-related richiede un ragionamento specifico sull'articolazione.

Il consenso ESSKA 2026 conferma l'utilità di terminologia coerente e sottolinea che storia, esame e imaging vanno integrati. Le diverse eziologie possono coesistere e nessun test o reperto di imaging è pienamente sensibile e specifico. Questo è il motivo per cui 'pubalgia' è troppo poco informativa come destinazione finale del ragionamento.

Più cause possono coesistere

La gestione deve quindi prioritizzare ciò che guida i sintomi e la prestazione. Se l'adduzione resistita è il test più sensibile ma il dolore compare soprattutto nello sprint e nel calcio, il programma deve arrivare anche a quelle richieste. Se la flessione profonda dell'anca è il principale limite, il percorso sarà diverso.

Un calciatore può avere dolore evocato dall'adduzione e, nello stesso periodo, sintomi articolari in flessione e rotazione. Un runner può avere sensibilità dell'ileopsoas ma anche un problema di carico osseo da non perdere. Se si sceglie una sola etichetta troppo presto, il programma rischia di allenare bene una parte del problema e ignorare quella che limita davvero il ritorno allo sport.

La coesistenza non significa che bisogna trattare tutto contemporaneamente. Serve una gerarchia: quale componente limita maggiormente il gesto? Quale è più irritabile? Quale richiede protezione o approfondimento? Quale capacità è più distante dalla richiesta sportiva? La priorità nasce da queste domande, non dal numero di reperti.

“Sports hernia” e “pubalgia” possono creare confusione

La terminologia storica è eterogenea.

Le review più recenti sottolineano che termini come sports hernia, athletic pubalgia e core muscle injury vengono usati in modi non sempre equivalenti.

Meglio descrivere:

• sede;
• struttura clinicamente sospetta;
• test;
• funzione.

Termini come sports hernia, athletic pubalgia e pubalgia sono stati usati in modo non uniforme. Il problema non è soltanto semantico: parole diverse possono portare a trattamenti diversi senza che sia chiaro quale struttura o entità clinica sia stata identificata. La terminologia Doha ed ESSKA cerca di ridurre questa ambiguità descrivendo ciò che l'esame supporta.

Nel sospetto inguinal-related, dolore nel canale inguinale e sintomi provocati da tosse o Valsalva possono essere rilevanti, ma va distinta una vera ernia e vanno considerate cause non muscoloscheletriche. Quando il quadro non è chiaro, la valutazione medica ha priorità sul tentativo di 'rinforzare il core'.

Cosa valutare

• gesto che provoca dolore;
• sprint;
• calcio;
• cambio di direzione;
• adduzione resistita;
• flessione d'anca;
• addome/Valsalva;
• palpazione;
• ROM d'anca;
• FADIR;
• carico recente.

Oltre ai test locali, servono carico recente, ROM dell'anca, forza degli adduttori e flessori, capacità di sprintare, cambiare direzione e calciare quando rilevante. Anche durata dei sintomi, precedenti episodi e fiducia dell'atleta influenzano il percorso. La valutazione non dovrebbe produrre soltanto un'etichetta: deve spiegare quali compiti non sono più sostenibili.

Nel groin pain persistente la capacità di eseguire un adductor squeeze senza dolore può essere utile, ma non è un pass universale. La review 2026 sui criteri di ritorno nel calcio mostra che per gli adduttori le evidenze sono ancora moderate o basse in molti domini; dolore, recupero della forza e almeno una seduta completa di team training sono tra i criteri più utilizzati.

La valutazione dovrebbe partire dal meccanismo e dal carico recente. Un dolore improvviso durante sprint o calcio richiede un ragionamento diverso da un fastidio cresciuto gradualmente dopo settimane di più volume. Conta anche il gesto provocativo: sprint, adduzione, cambio di direzione, flessione profonda, tosse, sit-up, corsa o semplice cammino restringono il campo in modi differenti.

Poi si osservano capacità misurabili: forza degli adduttori, estensori e flessori dell'anca, ROM utile, sprint, decelerazione, cambio di direzione, calcio e capacità di ripetere il gesto sotto fatica. Il valore di un test nasce dal collegamento con l'obiettivo. Un atleta può avere un buono squeeze test e non tollerare ancora uno sprint al 95% o un taglio reattivo.

Nei quadri acuti degli adduttori, i criteri di ritorno allo sport discussi nella letteratura recente includono dolore, forza, prestazione sport-specifica e reinserimento nell'allenamento completo. L'evidenza non supporta una singola soglia universale: la decisione deve combinare più domini.

Imaging: utile, non sovrano

Radiografia, ecografia e risonanza possono aiutare quando l'ipotesi clinica lo richiede, ma devono rispondere a una domanda. Il consenso ESSKA 2026 raccomanda di interpretare l'imaging insieme a storia ed esame, perché reperti morfologici possono essere presenti anche in persone senza dolore. Vedere una morfologia cam o una alterazione pubica non significa automaticamente aver trovato la causa.

L'imaging diventa particolarmente importante quando sospetti stress osseo, trauma importante, lesione muscolare significativa o patologie intra-articolari che potrebbero cambiare la gestione.

L'imaging è utile quando deve rispondere a una domanda clinica. Può aiutare a valutare sospette lesioni muscolari importanti, stress osseo, patologia articolare o diagnosi alternative. Ma reperti morfologici dell'anca sono comuni anche in persone senza sintomi e modificazioni degli adduttori possono persistere dopo che la funzione è migliorata. Immagine e sintomo non sono sinonimi.

Per questo il referto dovrebbe cambiare una decisione: protezione, invio, tipo di progressione o indicazione specialistica. Se non cambia nessuna decisione, l'esame rischia di aggiungere soltanto un'etichetta.

Red flags e altre cause

Dolore inguinale può derivare anche da:

• ernia vera;
• stress fracture;
• patologia urologica;
• patologia ginecologica;
• infezione;
• tumore;
• osteonecrosi;
• dolore riferito.

Un quadro atipico non va incasellato come “pubalgia sportiva”.

Nel dolore inguinale bisogna ricordare anche diagnosi meno frequenti ma importanti: stress fracture del collo femorale, patologie intra-addominali o urogenitali, infezioni, ernie vere, condizioni oncologiche e dolore riferito. Il sospetto aumenta con dolore notturno progressivo, febbre, malessere sistemico, incapacità a caricare, trauma importante, perdita di peso non spiegata o sintomi non coerenti con il carico muscoloscheletrico.

Negli sportivi endurance, un dolore inguinale profondo comparso dopo aumento rapido del volume, soprattutto se peggiora camminando o saltellando e non migliora con il warm-up, richiede attenzione per lo stress osseo. Continuare a testarlo con sprint o salti può essere inappropriato finché il quadro non è chiarito.

Dal nome alla capacità

Dopo il differenziale, si misurano:

• forza adduttoria;
• forza d'anca;
• sprint;
• cambio di direzione;
• calcio;
• tolleranza al volume.

Il traguardo è il gesto reale.

Il programma deve poi muoversi da capacità generali a specifiche. Forza degli adduttori e dell'anca, controllo del tronco e lavori di base sono solo l'inizio. Per un calciatore servono sprint, calci e cambi di direzione; per un giocatore di padel servono affondi laterali e recuperi; per un ciclista conta tollerare flessione ripetuta e posizione prolungata.

Nel Metodo Corpo Capace la diagnosi o classificazione è il punto di partenza. Il passaggio successivo è tradurla in una domanda concreta: cosa deve tornare a fare questa persona? Per un calciatore può significare sprint, calcio e cambi di direzione; per un tennista, split-step e affondi laterali; per un ciclista, ore in flessione d'anca e produzione ripetuta di forza. Lo stesso groin pain non produce lo stesso programma.

La progressione deve arrivare al gesto reale. Isometrie e forza di base possono essere utili, ma non dimostrano readiness sportiva. Prima del rientro completo vanno ricostruite velocità, range, elasticità, direzioni, volume e fatica specifici.

Una volta definito un quadro ragionevole, le capacità da misurare dipendono dallo sport. Nel calcio contano sprint, calcio e cambi di direzione; nel padel affondi laterali e repeated efforts; nella bici ore di flessione e produzione di forza. Il programma diventa specifico solo quando parte da una diagnosi sufficientemente precisa e arriva alla richiesta reale.

Questo approccio riduce anche la dipendenza da test isolati. Un adductor squeeze può monitorare una componente, ma il ritorno allo sport richiede molto di più: velocità, angoli, volume, fatica e fiducia. Il test è una tappa, non il traguardo.

Domande frequenti

Posso avere due cause contemporaneamente?

Sì.

Il dolore agli adduttori viene sempre dagli adduttori?

No. Serve differenziale.

Quando serve imaging?

Quando cambia la decisione o il quadro è atipico/persistente.

Pubalgia è una diagnosi precisa?

No. È un termine usato in modi diversi e può nascondere entità cliniche differenti. Usare una classificazione più specifica aiuta a collegare il nome al test e al programma.

La risonanza serve sempre?

No. È utile quando storia ed esame indicano una domanda che l'imaging può chiarire o quando bisogna escludere condizioni specifiche. Un reperto isolato non decide il trattamento.

Posso allenarmi mentre ho dolore inguinale?

Dipende dal quadro. In molti problemi da sovraccarico si mantiene una quota di attività modificando la dose; una lesione importante o un sospetto stress osseo richiedono criteri diversi. La diagnosi viene prima della regola sul dolore.

Quando sono pronto a tornare allo sport?

Quando il percorso clinico e funzionale mostra sufficiente forza, tolleranza, velocità e capacità di completare compiti specifici e allenamento, con una risposta accettabile. Il solo passare del tempo non basta.

Conclusione

Il dolore inguinale va classificato prima di essere allenato.

Dolore inguinale è una regione, non una diagnosi. La qualità del percorso dipende dal riuscire a distinguere le principali entità, riconoscere quando più componenti coesistono, escludere le condizioni che richiedono approfondimento e trasformare il quadro in una progressione misurabile verso lo sport desiderato.

Un buon inquadramento riduce due errori: chiamare tutto pubalgia e inseguire un solo reperto. Il valore pratico delle classificazioni moderne è distinguere abbastanza bene il quadro da scegliere cosa proteggere, cosa allenare e quali gesti devono tornare prima del rientro completo.

La verifica finale resta funzionale: il programma deve produrre più forza, più velocità o più tolleranza nei compiti che prima limitavano la persona. Se cambia soltanto il nome della diagnosi ma non la capacità, il percorso non è ancora completo.

Il ritorno allo sport va infine calibrato sul ruolo e sul livello. Un amatore che vuole correre tre volte a settimana e un professionista che deve sprintare e cambiare direzione per novanta minuti non hanno lo stesso gap di capacità, anche con la stessa classificazione clinica.

Questo evita due estremi: sottotrattare perché il dolore è basso o sovratrattare perché l'imaging mostra molte cose. Il riferimento resta ciò che la persona deve tornare a fare e la qualità con cui riesce a sostenerlo.

Nel follow-up è utile ripetere pochi indicatori: dolore nei test coerenti con l'entità, forza o capacità specifica, volume sportivo e risposta dopo l'allenamento. Se questi parametri migliorano insieme, il modello clinico guadagna coerenza; se divergono, la diagnosi o la dose meritano revisione.

La classificazione quindi non è un'etichetta statica. È una mappa di lavoro che viene aggiornata quando cambiano sintomi, funzione ed esposizione allo sport.

Questo rende anche la comunicazione più precisa. Dire 'hai dolore adductor-related con deficit di forza e sprint' fornisce più informazioni operative di 'hai pubalgia'. Il linguaggio migliore è quello che orienta una decisione e può essere verificato nel follow-up.