Tendine tibiale posteriore: dolore interno alla caviglia, arco plantare e capacità di carico

Dove si trova

Il tibiale posteriore origina nella gamba profonda, passa dietro il malleolo mediale e si inserisce soprattutto sul navicolare, con espansioni verso altre strutture del mesopiede.

Contribuisce a:

• inversione;

• plantarflessione;

• controllo del retropiede;

• supporto dinamico dell’arco;

• trasferimento del carico durante il passo.

Ma lavora dentro un sistema.

Soleo, intrinseci, peroneo lungo, fascia plantare e legamenti contribuiscono anch’essi alla funzione del piede.

Come può presentarsi il dolore

Il paziente può riferire:

• dolore dietro o sotto il malleolo mediale;

• fastidio lungo il navicolare;

• dolore durante cammino lungo;

• peggioramento con corsa;

• dolore nei heel raise;

• affaticamento del piede;

• sensazione di perdita di forza nella spinta.

La presenza di un arco basso può coesistere.

Non dimostra da sola una patologia del tendine.

Dolore e deformità non sono la stessa cosa

Una persona può avere tendinopatia del tibiale posteriore senza importante deformità del piede.

Un’altra può avere una deformità progressiva complessa che coinvolge più strutture.

È proprio per questa ragione che la terminologia moderna si sta spostando verso “progressive collapsing foot deformity” nei quadri deformativi.

Il tendine è importante.

Ma non è l’unica struttura.

Il single-leg heel raise

Il heel raise monopodalico è uno dei test più utili nella valutazione.

Richiede:

• forza del polpaccio;

• contributo del tibiale posteriore;

• controllo del retropiede;

• equilibrio;

• capacità di carico dell’avampiede.

Nelle persone con PTTD sono stati documentati deficit importanti di endurance al heel rise.

Ma il test non è specifico soltanto per il tibiale posteriore.

Un paziente può fallirlo per dolore, debolezza globale, paura o limitazioni dell’alluce.

Cosa osservare nel heel raise

Non guardiamo soltanto se il tallone sale.

Osserviamo:

• altezza;

• numero di ripetizioni;

• dolore;

• controllo;

• velocità;

• affaticamento;

• comportamento del retropiede.

La capacità deve essere interpretata insieme agli altri test.

Forza di inversione

Il tibiale posteriore contribuisce all’inversione.

Possiamo testare l’inversione contro resistenza.

Ma una semplice contrazione isometrica non rappresenta tutta la funzione del tendine durante il cammino.

Per questo il test viene integrato con compiti in carico.

Cosa dice la letteratura sui deficit

Una systematic review del 2018 ha trovato, nelle persone con PTTD rispetto ai controlli:

• minore endurance al heel rise;

• minore forza di adduzione-inversione dell’avampiede;

• arco più basso;

• più rigidità;

• maggiore limitazione funzionale.

Questi sono pattern di gruppo.

Non sono criteri diagnostici individuali automatici.

Ortesi: possono aiutare, ma non “riparano” il tendine

Una systematic review del 2020 sugli stadi I–II ha trovato che le ortesi possono ridurre dolore in alcuni pazienti.

I risultati sembravano migliori quando il supporto veniva associato a esercizio.

Ma la qualità dell’evidenza era limitata e gli studi erano pochi.

Quindi il messaggio corretto è:

l’ortesi può essere uno strumento di modulazione del carico.

Non è una cura meccanica dell’arco o del tendine.

Il trial classico su ortesi ed esercizio

Un trial randomizzato del 2009 ha confrontato:

• ortesi + stretching;

• ortesi + stretching + esercizio concentrico;

• ortesi + stretching + esercizio eccentrico.

Tutti i gruppi migliorarono.

Il gruppo con esercizio eccentrico mostrò miglioramenti maggiori in alcuni outcome.

Ma il campione era piccolo: 36 partecipanti.

Non è sufficiente per dichiarare l’eccentrico “migliore” in assoluto.

La systematic review sull’esercizio

Una review del 2018 ha trovato soltanto tre trial randomizzati, per 93 partecipanti.

Segnalava effetti moderati a favore dell’esercizio eccentrico combinato con ortesi e stretching in alcuni outcome.

Ma sottolineava anche una forte scarsità di evidenza di alta qualità.

Questo è importante.

Il principio attivo di carico progressivo è plausibile e supportato.

La dose perfetta non è ancora definita.

Un altro RCT ridimensiona il vantaggio dell’esercizio domiciliare

Un trial del 2015 su pazienti con stadio II ha confrontato ortesi + stretching con ortesi + stretching + rinforzo.

Entrambi i gruppi migliorarono.

Le differenze tra gruppi furono minime.

Questo ci ricorda che:

• il tipo di esercizio;

• la dose;

• il monitoraggio;

• l’aderenza;

• lo stadio del quadro

possono modificare il risultato.

Non basta scrivere “rinforza il tibiale posteriore”.

Come costruiamo la capacità

La progressione può includere:

1. inversione isometrica;

2. inversione con resistenza;

3. heel raise bilaterale;

4. heel raise monopodalico;

5. heel raise con carico esterno;

6. step e affondi;

7. cammino rapido;

8. corsa;

9. lavoro multidirezionale.

Non è un protocollo rigido.

È una progressione dal controllo alla capacità specifica.

Il soleo conta

Il tibiale posteriore non lavora da solo.

Il soleo contribuisce a controllare l’avanzamento tibiale e alla spinta.

Un paziente con scarso soleus raise può avere una strategia di carico inefficiente anche se il tibiale posteriore è relativamente forte.

Per questo lavoriamo sul sistema piede-polpaccio.

Gli intrinseci del piede

Gli intrinseci contribuiscono alla gestione dell’arco e al controllo delle dita.

Possono essere allenati.

Ma non devono essere presentati come “muscoli che ricreano l’arco”.

L’obiettivo è aumentare il controllo e la capacità.

Non modificare necessariamente una struttura ossea.

Carico del tendine e irritabilità

Nella fase irritabile possiamo ridurre temporaneamente:

• cammino prolungato;

• corsa;

• salite;

• attività su terreni irregolari;

• volumi elevati.

Poi reintroduciamo progressivamente.

Nel Metodo Corpo Capace possiamo usare un guardrail operativo di dolore ≤3/10 durante il lavoro, purché la risposta nelle 24 ore resti stabile.

Non è una soglia universale.

Scarpe e supporti

Una scarpa stabile o un supporto può ridurre temporaneamente la richiesta sul complesso mediale.

Può avere senso quando permette:

• di camminare meglio;

• di allenarsi senza flare;

• di aumentare gradualmente il carico.

Il supporto diventa un bridge.

Non una dipendenza obbligatoria.

Quando il piede piatto diventa più importante del tendine

Se compaiono:

• deformità progressiva;

• crescente abduzione dell’avampiede;

• valgismo del retropiede;

• riduzione della flessibilità;

• difficoltà marcata nel heel raise;

• dolore laterale da impingement,

il quadro può essere più complesso di una tendinopatia isolata.

Qui aumenta il ruolo della valutazione specialistica.

Imaging

La systematic review del 2023 sulla diagnostica ha trovato che la MRI è generalmente più accurata di ecografia e radiografia per le tear del tibiale posteriore.

L’ecografia resta utile, soprattutto per tendinopatia e peritendinosi.

Ma imaging e sintomi non sono sinonimi.

Un reperto strutturale va interpretato con funzione e dolore.

Quando inviare

Serve approfondimento se:

• la deformità peggiora;

• il piede diventa rigido;

• il dolore aumenta nonostante gestione appropriata;

• il heel raise diventa progressivamente impossibile;

• compare dolore laterale da impingement;

• c’è sospetto di tear importante.

L’obiettivo è non trattare come “semplice tendinite” un quadro deformativo progressivo.

Metodo Corpo Capace: dalla diagnosi alla progressione del carico

La sequenza è:

1. localizzare il dolore;

2. valutare arco e retropiede senza patologizzare la forma;

3. testare heel raise e forza;

4. quantificare carico tollerato;

5. utilizzare supporti se migliorano il compito;

6. ricostruire piede e polpaccio;

7. aumentare cammino e spinta;

8. tornare a corsa o sport.

La diagnosi orienta.

La funzione guida la progressione.

Domande frequenti

Il tibiale posteriore è il muscolo che sostiene l’arco?

Contribuisce in modo importante, ma l’arco dipende da più strutture passive e attive.

Il piede piatto significa PTTD?

No. Molti piedi piatti sono asintomatici. Serve distinguere morfologia, dolore, funzione e deformità progressiva.

Il plantare aiuta?

Può ridurre dolore e modificare il carico in alcuni pazienti, soprattutto negli stadi iniziali, ma non sostituisce la ricostruzione della capacità.

Devo fare esercizi eccentrici?

Possono essere utili, ma l’evidenza non stabilisce un unico protocollo superiore. La progressione deve essere individualizzata.

Conclusione

Il tibiale posteriore può essere una fonte importante di dolore mediale alla caviglia.

Ma il quadro non si riduce all’arco plantare.

Serve capire:

• quanto il tendine è sintomatico;

• quanta forza esiste;

• come si comporta il heel raise;

• quanto carico viene tollerato;

• se esiste una deformità progressiva.

Supporti ed esercizio possono avere un ruolo.

Il loro valore dipende dalla capacità che permettono di recuperare.