Plantari: quando modificano il carico e quando rischiano di diventare una soluzione “fit and forget”

Cosa può modificare davvero un plantare

Una systematic review del 2022 sugli effetti biomeccanici delle ortesi ha mostrato che i plantari possono modificare soprattutto i segmenti distali dell’arto inferiore.

Tra gli effetti osservati:

• riduzione dell’inversione di caviglia in alcuni compiti;

• cambiamenti dei momenti articolari;

• aumento di alcune pressioni e forze al mesopiede;

• redistribuzione del carico;

• effetti differenti in base al compito.

Il punto chiave è proprio questo:

un plantare non “scarica tutto”.

Redistribuisce.

L’effetto dipende dal design

Due plantari differenti possono produrre effetti differenti.

Cambiano:

• rigidità;

• altezza dell’arco;

• posting;

• wedge;

• materiale;

• geometria;

• superficie di contatto.

Quindi parlare di “effetto del plantare” in generale è impreciso.

La domanda più utile è:

che cosa modifica questo dispositivo in questa persona durante questo compito?

Anche il compito cambia l’effetto

La review di Moisan e colleghi ha evidenziato effetti differenti tra compiti a basso e alto impatto.

Un plantare può comportarsi in modo diverso durante:

• cammino;

• scale;

• corsa;

• salto;

• cambio di direzione.

Per questo non basta provarlo stando in piedi.

Va testato dove nasce il problema.

Sollievo e correzione non sono sinonimi

Se una ortesi riduce il dolore, abbiamo un risultato clinicamente utile.

Ma non abbiamo dimostrato che:

• abbia corretto permanentemente la postura;

• abbia riparato un tendine;

• abbia normalizzato una articolazione;

• abbia eliminato la causa.

Può aver modificato temporaneamente il carico abbastanza da rendere il compito più tollerabile.

Questo è già un obiettivo valido.

Il test-retest

Un plantare dovrebbe entrare in una valutazione come una variabile testabile.

Esempio:

1. cammino per 10 minuti;

2. rileviamo dolore;

3. valutiamo un heel raise;

4. inseriamo il supporto;

5. ripetiamo.

Possiamo fare lo stesso con:

• corsa;

• squat;

• affondo;

• scale;

• hop.

Se il compito migliora, il supporto ha una funzione concreta.

E se non cambia nulla?

Se un plantare non modifica:

• dolore;

• comfort;

• capacità;

• performance;

• tolleranza,

la sua indicazione va rivalutata.

Il fatto che sia costoso o personalizzato non lo rende automaticamente efficace.

La risposta individuale conta.

Un plantare può aiutare senza “correggere”

Negli adulti con flatfoot sintomatico, PTTD o PCFD, le review mostrano possibili benefici su dolore e funzione.

Questo non richiede una trasformazione strutturale permanente.

Il supporto può:

• sostenere temporaneamente l’arco;

• modificare la posizione del retropiede;

• redistribuire le pressioni;

• ridurre la richiesta su un tessuto sensibile;

• aumentare la tolleranza.

Il beneficio può essere funzionale anche se il piede senza plantare appare uguale.

Cosa significa “fit and forget”

La logica fit and forget è:

1. identifichiamo una caratteristica del piede;

2. prescriviamo un supporto;

3. non misuriamo più nulla.

Mancano tre elementi:

• obiettivo;

• rivalutazione;

• progressione.

Il dispositivo diventa permanente per inerzia.

Plantare e capacità attiva

Un supporto esterno non aumenta automaticamente:

• forza del polpaccio;

• forza del tibiale posteriore;

• endurance;

• equilibrio;

• tolleranza alla corsa;

• capacità di assorbire impatto.

Se questi aspetti sono deficitari, vanno allenati.

Il plantare può rendere il lavoro più tollerabile mentre li ricostruiamo.

Supporto + esercizio

Questa combinazione ha senso quando il supporto riduce una richiesta e l’esercizio aumenta capacità.

Esempio nel tibiale posteriore:

• ortesi per rendere il cammino più tollerabile;

• heel raise progressivo;

• lavoro di inversione;

• polpaccio;

• aumento del volume di cammino.

Non sono strategie in competizione.

Hanno obiettivi differenti.

Plantari e attività quotidiana

Il valore di una ortesi non si misura soltanto nella visita.

Va osservato nell’uso reale:

• quante ore viene indossata;

• con quali scarpe;

• per quali attività;

• con quale comfort;

• con quale risposta a fine giornata.

Un buon effetto in laboratorio può essere irrilevante se il paziente non tollera il dispositivo.

Comfort

Il comfort non è un criterio superficiale.

Influenza:

• aderenza;

• quantità di cammino;

• disponibilità ad allenarsi;

• percezione di sicurezza.

Una soluzione biomeccanicamente sofisticata che il paziente evita non produce alcun beneficio.

Quanto tempo usarlo?

Non esiste una durata universale.

Dipende da:

• diagnosi;

• obiettivo;

• andamento;

• sport;

• capacità;

• rischio;

• risposta.

Il plantare può essere:

• temporaneo;

• intermittente;

• sport-specifico;

• mantenuto a lungo.

La decisione va rivalutata.

Ridurlo non è sempre necessario

Non bisogna togliere il plantare per principio.

Se:

• riduce dolore;

• migliora funzione;

• non crea problemi;

• permette attività desiderate,

può restare uno strumento utile.

L’autonomia non significa necessariamente stare senza alcun supporto.

Significa saperne comprendere il ruolo.

Quando provare a ridurlo

La riduzione può essere testata quando:

• forza e capacità sono migliorate;

• il dolore è stabile;

• il paziente tollera compiti senza supporto;

• il dispositivo non aggiunge più beneficio;

• l’obiettivo richiede attività in scarpe incompatibili con l’ortesi.

Si può ridurre gradualmente.

Non serve passare da uso quotidiano a zero in un giorno.

Dipendenza: cosa significa davvero

Dire “il plantare rende il piede dipendente” è troppo semplicistico.

Non esiste una regola biologica per cui usare un supporto spenga automaticamente i muscoli.

Esiste però una possibile dipendenza gestionale:

il paziente non viene mai allenato o ritestato senza.

Questa dipendenza si previene con un percorso.

Non demonizzando il dispositivo.

Il dato EMG non basta

Alcuni studi mostrano modifiche dell’attività muscolare con ortesi.

Questo è interessante dal punto di vista meccanicistico.

Ma un aumento o una riduzione dell’EMG non ci dice automaticamente se il paziente starà meglio.

Attività muscolare, dolore e funzione sono outcome distinti.

Non va costruita una prescrizione solo su una variazione elettromiografica.

Metodo Corpo Capace: rivalutare il plantare durante il percorso

La sequenza è:

1. definire il problema;

2. definire il compito;

3. misurare dolore e funzione;

4. testare il plantare;

5. mantenere solo le modifiche utili;

6. allenare le capacità mancanti;

7. aumentare progressivamente il carico;

8. ritestare con e senza supporto;

9. decidere se mantenere, modificare o ridurre.

Il plantare non è un punto di arrivo.

È una variabile dentro il percorso.

Quando serve rivalutare il dispositivo

Rivalutiamo se:

• il dolore si sposta;

• compaiono nuove pressioni;

• il piede cambia;

• cambia la scarpa;

• cambia lo sport;

• aumenta il volume;

• il dispositivo si consuma;

• il beneficio scompare.

Una ortesi non è una prescrizione immutabile.

Quando il problema non è il plantare

Se il paziente non migliora, le possibilità includono:

• diagnosi incompleta;

• carico ancora eccessivo;

• capacità insufficiente;

• dispositivo non adatto;

• scarpa incompatibile;

• aspettative non realistiche.

Cambiare plantare all’infinito senza rivalutare il sistema ripete lo stesso errore.

Domande frequenti

Il plantare deve essere usato per sempre?

Non necessariamente. Dipende dall’obiettivo e dalla risposta funzionale.

Il plantare indebolisce il piede?

Non automaticamente. Il problema è usarlo senza costruire capacità quando questa è necessaria.

Come capisco se funziona?

Con test-retest su dolore, comfort, cammino, corsa o altro compito rilevante.

Un plantare personalizzato è sempre migliore?

No. Il valore dipende dall’effetto clinico, non soltanto dal fatto che sia custom.

Conclusione

I plantari possono essere strumenti efficaci per modificare carico, comfort e sintomi.

Ma diventano una soluzione “fit and forget” quando:

• non viene definito un obiettivo;

• non vengono misurati i risultati;

• non si lavora sulle capacità;

• non vengono mai rivalutati.

La domanda non è:

“Plantare sì o no?”

È:

“Che cosa deve modificare, sta funzionando e che cosa dobbiamo ancora allenare?”