PTTD o progressive collapsing foot deformity: perché la terminologia è cambiata

Perché PTTD era una definizione incompleta

Il tibiale posteriore è importante.

Contribuisce al controllo dell’arco, del retropiede e della spinta.

Ma una deformità progressiva può coinvolgere anche:

• spring ligament;

• deltoid ligament;

• articolazioni del mesopiede;

• subtalare;

• retropiede;

• avampiede;

• allineamento dell’intero piede.

In alcuni pazienti il tendine è chiaramente compromesso.

In altri la deformità non può essere spiegata da un singolo tendine.

Il consensus del 2020

Nel 2020 un gruppo internazionale di esperti ha proposto ufficialmente di sostituire le vecchie nomenclature con:

Progressive Collapsing Foot Deformity.

Il consensus descrive PCFD come una deformità tridimensionale complessa con combinazioni variabili di:

• valgismo del retropiede;

• abduzione dell’avampiede;

• varismo/supinazione del mesopiede;

• instabilità peritalare;

• coinvolgimento della caviglia in alcuni quadri.

Il cambio di nome aveva un obiettivo preciso:

spostare l’attenzione dalla singola struttura al pattern deformativo complessivo.

Il vecchio modello era troppo lineare

Le classificazioni storiche suggerivano spesso una progressione ordinata:

tendine → cedimento → deformità → rigidità.

La realtà può essere meno lineare.

Le review più recenti sulle classificazioni sottolineano che:

• più strutture possono fallire;

• tendon reactivity e deformità non coincidono sempre;

• alcune instabilità possono comparire con deformità minima;

• la morfologia di partenza del piede può modificare la presentazione.

Questo rende rischioso pensare a un unico percorso obbligatorio.

PTTD non è sparito

La nuova terminologia non significa che il tibiale posteriore non conti.

Il tendine può essere:

• doloroso;

• degenerato;

• lesionato;

• debole;

• coinvolto nella progressione.

Ma non ogni dolore del tibiale posteriore è una PCFD.

E non ogni PCFD è spiegata soltanto dal tibiale posteriore.

Questa distinzione migliora la precisione clinica.

Tendinopatia isolata vs deformità progressiva

Un paziente può presentare:

• dolore lungo il tendine;

• heel raise doloroso;

• forza ridotta;

• nessuna deformità evidente.

Questo quadro può essere compatibile con tendinopatia.

Un altro paziente può avere:

• perdita progressiva dell’arco;

• hindfoot valgus;

• abduzione dell’avampiede;

• riduzione della flessibilità;

• difficoltà marcata nel heel raise;

• dolore mediale o laterale.

Qui la valutazione deve considerare una deformità progressiva complessa.

Perché “piede piatto acquisito” era anch’esso limitante

Il termine adult acquired flatfoot deformity, AAFD, descrive soprattutto l’aspetto del piede.

Ma “piatto” non cattura bene tutta la deformità tridimensionale.

PCFD prova a descrivere meglio:

• collasso;

• progressione;

• più piani;

• più segmenti;

• più strutture.

È una terminologia più anatomica e meno tendine-centrica.

La nuova classificazione

Il sistema PCFD proposto nel 2020 utilizza due elementi:

Stage

Flessibile o rigido.

Classi deformative

Diversi pattern anatomici del piede e della caviglia.

Questo permette di descrivere meglio combinazioni differenti invece di assumere che tutti attraversino gli stessi stadi storici.

La classificazione non è perfetta

Uno studio del 2022 sulla diagnostic accuracy ha trovato una accuratezza complessiva soltanto discreta.

Alcune classi risultavano più difficili da interpretare.

Una review del 2024 sulle classificazioni ha evidenziato che anche PCFD presenta limiti.

Questo è importante.

Il nuovo nome è un miglioramento concettuale.

Non è la classificazione finale e definitiva.

Perché il termine conta per chi fa riabilitazione

Se pensi che il problema sia soltanto “tibiale posteriore debole”, rischi di costruire un programma troppo stretto.

Una PCFD può richiedere valutazione di:

• flessibilità della deformità;

• retropiede;

• avampiede;

• dorsiflessione;

• forza del polpaccio;

• heel raise;

• dolore laterale da impingement;

• scarpa e ortesi;

• imaging.

Il tendine resta una parte.

Non tutto il sistema.

Il heel raise resta utile

Il single-leg heel raise rimane un test importante.

Ma il suo significato cambia.

Non è “il test del tibiale posteriore”.

È un test di capacità che coinvolge:

• polpaccio;

• piede;

• equilibrio;

• controllo;

• spinta.

In una PCFD può mostrare un deficit rilevante senza dirci quale singola struttura lo causa.

Imaging: non soltanto MRI del tendine

La nuova concezione della PCFD ha aumentato l’attenzione verso imaging in carico.

Il consensus 2020 ha discusso il ruolo del weight-bearing CT nella valutazione della deformità tridimensionale.

Una review del 2021 ha sottolineato come il WBCT possa aiutare a valutare:

• collasso dell’arco;

• allineamento del retropiede;

• sublussazione peritalare;

• valgismo subtalare;

• impingement.

Questo è coerente con il cambio di paradigma:

non guardare soltanto il tendine.

MRI e tibiale posteriore

La MRI resta utile quando il quesito riguarda:

• tear;

• degenerazione;

• strutture molli;

• spring ligament;

• altri tessuti.

Ma la stessa classificazione PCFD non dipende esclusivamente dalla MRI.

Nel consensus del 2020 non c’era accordo forte per rendere la MRI obbligatoria nella nuova classificazione.

La diagnosi resta clinico-radiografica e contestuale.

Trattamento conservativo: cambia la logica, non necessariamente tutti gli strumenti

Nel quadro flessibile e iniziale possono avere senso:

• ortesi;

• scarpe;

• gestione del carico;

• forza del piede;

• polpaccio;

• tibiale posteriore;

• mobilità utile;

• progressione del cammino.

Questi strumenti erano usati anche nella vecchia PTTD.

La differenza è come vengono interpretati.

Non stiamo “rinforzando il tendine che sostiene tutto l’arco”.

Stiamo aumentando la capacità di un sistema complesso.

Quando il supporto esterno diventa importante

Nelle deformità flessibili, un’ortesi può modificare la posizione e il carico.

Può creare una finestra per camminare o allenarsi con meno sintomi.

Ma non “cura” necessariamente la deformità.

Nelle forme rigide o più avanzate il supporto può avere obiettivi diversi, soprattutto comfort e distribuzione del carico.

La scelta deve seguire il pattern reale.

Quando l’invio specialistico è prioritario

Serve maggiore attenzione quando osserviamo:

• deformità progressiva;

• piede sempre meno correggibile;

• dolore laterale da impingement;

• crescente difficoltà nel heel raise;

• perdita importante di funzione;

• fallimento di un programma conservativo adeguato;

• sospetto coinvolgimento articolare avanzato.

Qui il quadro supera la semplice tendinopatia.

Metodo Corpo Capace: distinguere ciò che può essere allenato

La sequenza è:

1. distinguere dolore tendineo da deformità progressiva;

2. valutare flessibilità;

3. misurare forza e heel raise;

4. osservare retropiede e avampiede;

5. testare supporti;

6. costruire capacità;

7. monitorare la progressione;

8. inviare quando il quadro richiede gestione specialistica.

Il nome serve a scegliere meglio cosa guardare.

Non a complicare la diagnosi.

Domande frequenti

PTTD è un termine sbagliato?

Non è inutile, soprattutto quando parliamo di tendine sintomatico. È però incompleto per descrivere una deformità progressiva complessa.

PCFD significa sempre piede piatto grave?

No. Esistono combinazioni e gradi differenti. La deformità può essere flessibile o rigida.

Il tibiale posteriore non conta più?

Conta eccome. Ma non è l’unica struttura coinvolta.

Il nuovo sistema è definitivo?

No. Studi successivi hanno evidenziato limiti e la classificazione continua a evolvere.

Conclusione

PTTD e PCFD non sono sinonimi perfetti.

PTTD mette il tibiale posteriore al centro.

PCFD descrive una deformità progressiva tridimensionale che può coinvolgere più strutture.

Il cambio di terminologia nasce proprio da questa evoluzione.

Per il paziente significa una cosa pratica:

non basta guardare il tendine.

Serve valutare il piede come sistema.