Il punto dove fa male il piede corrisponde sempre al punto dove carichi di più?

Dolore e carico sono due informazioni diverse

Il dolore è un’esperienza clinica.

La pressione è una misura meccanica.

Possono essere collegate.

Ma non sono la stessa cosa.

Una zona può:

• ricevere molta pressione senza fare male;

• fare male con pressione normale;

• fare male e ricevere meno pressione perché il paziente la evita.

Questo è uno dei motivi per cui la pedobarografia non può essere letta come “mappa del dolore”.

Cosa ha mostrato il Framingham Foot Study

Il Framingham Foot Study ha confrontato pressioni e forze in adulti con dolore localizzato in diverse regioni del piede.

I risultati non seguivano una regola unica.

Nel dolore alle dita o all’avampiede, le forze massime sotto la zona dolorosa potevano essere simili a quelle di persone senza dolore.

Nel dolore al retropiede, la pressione sotto il tallone poteva essere inferiore.

Quindi:

dove fa male non è necessariamente dove la misura è più alta.

Perché può esserci meno carico proprio dove fa male

Il dolore modifica il movimento.

Se il tallone è sensibile, una persona può inconsciamente:

• accorciare il passo;

• ridurre il tempo di appoggio;

• anticipare il trasferimento del peso;

• spostare il carico verso l’avampiede.

La pedana può quindi mostrare una pressione più bassa sul tallone.

Non perché il tallone “non sia il problema”.

Ma perché la persona lo sta proteggendo.

Il compenso può diventare il dato più visibile

Quando una regione viene evitata, altre zone devono fare più lavoro.

Possiamo vedere:

• più pressione al mesopiede;

• più carico all’avampiede;

• maggiore uso del bordo laterale;

• centro di pressione deviato.

Quella zona più caricata potrebbe non essere la sede primaria del dolore.

È una strategia compensatoria.

Esempio: metatarsalgia

Una persona riferisce dolore sotto la seconda testa metatarsale.

La pressione può essere effettivamente alta lì.

Ma il dolore può dipendere da quadri differenti:

• plantar plate;

• metatarsalgia meccanica;

• neuroma;

• sinovite;

• stress osseo.

La pressione non distingue queste diagnosi.

Descrive solo una parte del contesto meccanico.

Esempio: dolore al tallone

Nel dolore plantare del tallone potremmo trovare una riduzione della pressione del retropiede.

Il paziente sta evitando l’appoggio.

Se osservassimo soltanto la pedana potremmo concludere erroneamente:

“Non carica il tallone, quindi il problema non è lì.”

La clinica viene prima della mappa.

Il tessuto conta

Due zone sottoposte alla stessa pressione possono reagire diversamente.

Dipende da:

• struttura;

• capacità;

• sensibilità;

• storia;

• durata dell’esposizione;

• velocità del carico.

Un tessuto irritabile può diventare doloroso con una pressione perfettamente tollerata da un altro piede.

Il picco non racconta tutta la dose

Guardare solo il peak pressure può essere fuorviante.

La dose meccanica dipende anche da:

• tempo;

• numero di passi;

• frequenza;

• recupero;

• pressione cumulativa.

Una pressione moderata per migliaia di passi può essere rilevante.

Un picco molto breve può essere tollerato.

Pressure-time integral

Il pressure-time integral prova a integrare intensità e durata della pressione.

Può essere utile in alcuni contesti.

Ma anche questo dato non diventa una diagnosi.

È una misura aggiuntiva della richiesta.

Il carico totale può spostarsi

Se una zona viene evitata, il carico non scompare.

Si redistribuisce.

Questo può spiegare perché alcuni pazienti iniziano con dolore in un punto e poi riferiscono fastidio altrove.

Non significa che il corpo sia “disallineato”.

Significa che sta usando una strategia differente.

Causalità: attenzione all’ordine temporale

Gli studi trasversali misurano dolore e pressione nello stesso momento.

Non possono dirci con certezza:

• se la pressione ha causato il dolore;

• se il dolore ha cambiato la pressione;

• se entrambe dipendono da un terzo fattore.

Questa distinzione è fondamentale.

Associazione non equivale a causa.

Quando il dato pressorio diventa molto utile

La pressione è utile quando la trasformiamo in un test.

Esempio:

• dolore sotto avampiede;

• misuriamo il carico;

• inseriamo un metatarsal pad;

• ripetiamo il cammino;

• la pressione locale scende;

• il dolore scende.

Abbiamo una informazione clinica utile.

Non abbiamo necessariamente trovato “la causa”.

Abbiamo trovato una modifica efficace.

Quando non coincide con il dolore

Se la regione dolorosa non presenta pressione alta, non significa che la misura sia inutile.

Possiamo chiedere:

• il paziente la sta evitando?

• il carico è stato spostato?

• il problema emerge solo correndo?

• il test è stato fatto troppo lentamente?

• il dolore dipende più da tensione che da pressione verticale?

La discordanza può essere informativa.

Pressione verticale non misura tutto il carico

Le pedane plantari misurano soprattutto l’interazione tra superficie plantare e terreno.

Non descrivono direttamente:

• tensione tendinea;

• stress fasciale;

• carico articolare interno;

• shear interno;

• forza muscolare.

Per questo una struttura può essere sovraccaricata senza un picco plantare evidente.

Fascia plantare

La fascia plantare lavora in tensione.

La sua richiesta dipende da:

• dorsiflessione delle dita;

• forma dell’arco;

• forze del piede;

• attività muscolare;

• carico esterno.

Una mappa pressoria non misura direttamente la tensione della fascia.

Questo esempio chiarisce bene il limite.

Tendini

Lo stesso vale per:

• tibiale posteriore;

• peronieri;

• tendine d’Achille.

Possono essere dolorosi anche se la pressione plantare sotto il piede non mostra nulla di eclatante.

Il loro carico è interno al sistema.

Dolore neuropatico

Bruciore, formicolio o dolore neuropatico possono comparire senza una relazione semplice con la pressione locale.

Un neuroma o una irritazione nervosa richiedono una valutazione differenziale.

La pressione può contribuire.

Non basta per spiegare il sintomo.

Il punto di dolore resta utile

La sede del dolore è comunque importante.

Aiuta a costruire il differenziale.

Ma viene integrata con:

• comportamento dei sintomi;

• palpazione;

• test di carico;

• forza;

• movimento;

• imaging quando necessario.

La sede orienta.

Non conclude.

Metodo Corpo Capace: confrontare sintomo, pressione e movimento

Quando dolore e pressione non coincidono:

1. localizziamo il sintomo;

2. identifichiamo il compito;

3. osserviamo il movimento;

4. misuriamo pressione se utile;

5. cerchiamo compensi;

6. modifichiamo una variabile;

7. ritestiamo dolore e funzione.

Il dato deve aiutare una decisione.

Non sostituire la decisione.

Domande frequenti

Se ho un picco di pressione significa che avrò dolore?

No. Molte zone ad alta pressione sono asintomatiche.

Se la zona dolorosa ha poca pressione significa che non è il problema?

No. Potresti aver ridotto il carico proprio perché fa male.

Il dolore può spostare il carico?

Sì. Le strategie antalgiche possono redistribuire pressioni e forze.

La pedobarografia può trovare la causa del dolore?

Da sola no. Può aggiungere informazioni meccaniche utili.

Conclusione

Il punto dove fa male il piede non corrisponde sempre al punto dove carichi di più.

A volte il dolore porta proprio a ridurre il carico locale e spostarlo altrove.

La relazione dipende da:

• tessuto;

• strategia;

• intensità;

• durata;

• compensi;

• capacità.

Per questo una mappa delle pressioni è utile solo se viene interpretata insieme al paziente.