Tendinopatia achillea inserzionale e midportion: perché non si gestiscono allo stesso modo

Dove si trova la midportion

La tendinopatia midportion interessa tipicamente il tratto del tendine alcuni centimetri sopra l’inserzione sul calcagno.

Il dolore è spesso localizzato lungo il corpo del tendine.

Può esserci ispessimento.

Sono comuni rigidità mattutina, dolore all’inizio dell’attività e sintomi che possono migliorare durante il riscaldamento per poi aumentare nelle ore o nel giorno successivo se il carico è stato eccessivo.

La Clinical Practice Guideline aggiornata nel 2024 è specifica per questa forma.

Dove si trova l’inserzionale

La tendinopatia inserzionale interessa la zona in cui il tendine si attacca al calcagno.

Il dolore è quindi molto più basso, vicino al tallone posteriore.

In questa posizione il tendine non gestisce soltanto tensione.

Quando la caviglia va in dorsiflessione, la porzione inserzionale può essere compressa contro il calcagno.

Questa differenza è il motivo per cui copiare automaticamente un protocollo per midportion può essere un errore.

La compressione cambia la scelta iniziale degli esercizi

Un classico heel drop eseguito da un gradino porta il tallone sotto il livello dell’avampiede.

Questo aumenta la dorsiflessione.

Per una midportion può essere tollerabile e, in alcuni programmi, utile.

Per un’inserzionale molto irritabile può aumentare la compressione e peggiorare il dolore.

Nelle prime fasi, quindi, spesso è più coerente eseguire calf raise da una superficie piana, evitando di scendere profondamente sotto la posizione neutra.

Non significa vietare per sempre la dorsiflessione.

Significa reintrodurla quando il tendine ha più capacità.

Un trial recente ha rafforzato questo principio

Nel 2025 Pringels e colleghi hanno confrontato due programmi per tendinopatia inserzionale: uno progettato per ridurre la compressione sul tendine e uno con maggiore esposizione compressiva.

Il programma a bassa compressione ha prodotto risultati migliori su dolore e funzione nel follow-up.

Questo non dimostra che la dorsiflessione sia “cattiva”.

Dimostra che, in un tendine inserzionale sintomatico, la gestione della compressione è una variabile clinica rilevante.

Il concetto corretto è progressione.

Prima riduci la componente che supera la tolleranza.

Poi la reintroduci.

Midportion: il carico progressivo resta centrale

Per la midportion, la CPG 2024 supporta fortemente l’esercizio di carico del tendine.

Non esiste un singolo protocollo che debba essere usato per tutti.

Eccentrico, heavy slow resistance e altre forme di resistance training possono essere utili se la dose è adeguata.

Il punto importante è arrivare progressivamente a carichi abbastanza alti da sviluppare forza e capacità.

Fare per mesi soltanto esercizi leggeri perché “il tendine non deve sentire nulla” può essere insufficiente per chi vuole tornare a correre o saltare.

Inserzionale: caricare sì, ma con un range più intelligente

L’errore opposto è proteggere completamente l’inserzione.

Anche il tendine inserzionale ha bisogno di carico.

Si può iniziare con:

calf raise su piano;

isometrici se utili per gestire i sintomi;

lavoro di soleo;

progressione bilaterale e monopodalica;

resistenza crescente.

Quando la risposta è stabile, si aumenta gradualmente anche il range.

Il criterio non è “mai dorsiflessione”.

È non introdurre subito la componente più compressiva se il tendine non la tollera.

Il ruolo delle heel lift

Un rialzo sotto il tallone riduce temporaneamente la dorsiflessione richiesta durante alcune attività.

Nell’inserzionale questo può diminuire la compressione locale e rendere più tollerabili cammino o scarpe.

Può quindi essere un adjunct.

Non è una correzione permanente della biomeccanica.

E non sostituisce la ricostruzione della forza.

Se il rialzo permette di muoversi meglio, viene usato come margine mentre si progredisce il programma.

Scarpe e contatto posteriore

Nell’inserzionale la zona posteriore della scarpa può diventare un ulteriore irritante.

Un contrafforte rigido che preme direttamente sulla regione dolente può aumentare i sintomi.

Questo non significa che la scarpa “causi” la tendinopatia.

Significa che il contatto locale è una variabile modificabile.

A volte cambiare temporaneamente modello o allacciatura rende il carico quotidiano più gestibile.

Forza del polpaccio: non basta contare i calf raise

Il tricipite surale deve essere valutato in modo più completo.

Numero di ripetizioni, altezza del tallone, controllo, capacità del soleo e forza massima raccontano cose diverse.

Una persona può fare venti heel raise ma produrre poca forza.

Oppure avere una buona forza lenta ma non tollerare ancora hopping e corsa.

Per questo il percorso deve passare da:

forza lenta;

endurance;

rate of force development;

energia elastica;

impatto;

gesto sportivo.

Il tendine non deve soltanto “non fare male”.

Deve tornare a fare il suo lavoro.

Il dolore durante l’esercizio non è l’unico parametro

Nel tendine è comune che un certo livello di sintomo sia compatibile con il training.

La decisione non va presa sul singolo numero.

Guardiamo:

dolore durante;

rigidità il mattino dopo;

dolore nelle 24 ore;

capacità nei test;

volume settimanale;

prestazione.

Nel percorso Corpo Capace si concorda una dose sostenibile e si osservano sintomi, rigidità, prestazione e recupero anche nei giorni successivi.

Nessun valore isolato certifica che la dose sia adeguata.

La progressione viene valutata insieme alle capacità e al contesto clinico.

Ritorno alla corsa: la sede conta, ma conta soprattutto la capacità

Per tornare a correre non basta aspettare che il dolore scenda.

Servono criteri.

Tra quelli utili:

cammino rapido tollerato;

calf raise monopodalico con buona qualità;

forza del polpaccio sufficiente;

hopping progressivo;

nessun flare-up significativo il giorno successivo.

Nell’inserzionale aggiungiamo attenzione alla dorsiflessione e alle posizioni che aumentano compressione.

Nella midportion può essere più facile introdurre prima range completi, se tollerati.

Poi si passa a run-walk, continuità, volume e solo dopo velocità, salite e sprint.

Quando serve rivalutare la diagnosi

Non tutto il dolore dietro al tallone è tendinopatia.

Retrocalcaneal bursitis, paratendinopathy, plantaris, posterior impingement e altre condizioni possono produrre dolore nella stessa regione.

Se i test di carico non riproducono il sintomo atteso, se il dolore è diffuso o se il pattern non è coerente, va rivista l’ipotesi.

Il prossimo errore dopo usare lo stesso protocollo per tutte le tendinopatie è usare un protocollo per il tendine quando il problema non è il tendine.

Domande frequenti

Posso fare heel drop da gradino con tendinopatia inserzionale?

Non sempre nelle fasi iniziali. La dorsiflessione profonda può aumentare la compressione sull’inserzione. Il range va progressivamente reintrodotto.

L’eccentrico è obbligatorio per la midportion?

No. È una forma di loading efficace, ma non l’unica. Conta soprattutto una progressione adeguata del carico.

Il rialzo al tallone indebolisce il tendine?

Non automaticamente. Può essere usato temporaneamente per modificare la richiesta mentre si continua a lavorare sulla capacità.

Come capisco se posso tornare a correre?

La decisione dovrebbe basarsi su cammino, forza, hopping, risposta al carico e capacità specifiche, non soltanto sul dolore a riposo.

Conclusione

Midportion e inserzionale condividono un principio: il tendine deve tornare a tollerare carico.

Ma il percorso non è identico.

Nell’inserzionale la compressione in dorsiflessione è una variabile importante, soprattutto nelle fasi iniziali.

Nella midportion il carico progressivo attraverso un range tollerato è centrale.

La differenza non è quale esercizio “vince”.

È come dosare tensione, compressione, range e progressione rispetto alla sede del problema.