“Ho la tendinopatia achillea” non descrive ancora abbastanza il caso. Due persone possono avere la stessa etichetta diagnostica e presentarsi in modo completamente diverso. Una corre, ha dolore soltanto dopo lavori veloci e mantiene una buona forza. Un’altra ha dolore camminando, scarsa capacità del polpaccio e sintomi molto irritabili. Una terza ha soprattutto paura di caricare e limita il movimento da mesi. La diagnosi è la stessa. Il punto di partenza non lo è.
Il primo livello di distinzione: inserzionale o midportion
La sede conta.
La tendinopatia midportion coinvolge tipicamente il tratto del tendine alcuni centimetri sopra l’inserzione.
La tendinopatia inserzionale interessa la zona dove il tendine si inserisce sul calcagno.
Questa distinzione ha conseguenze pratiche.
Nell’inserzionale, la compressione del tendine contro il calcagno durante dorsiflessione profonda può essere più rilevante.
Nel 2025 un trial randomizzato su pazienti sportivi con tendinopatia inserzionale ha mostrato risultati migliori con un programma a bassa compressione che limitava la dorsiflessione, evitava stretching del polpaccio e includeva heel lifts, pur mantenendo una progressione di carico.
Questo non significa che l’inserzionale vada “protetta”.
Significa che il modo di caricare può dover cambiare.
Il secondo livello: irritabilità
Due tendini con la stessa diagnosi possono tollerare dosi completamente diverse.
L’irritabilità descrive quanto facilmente i sintomi aumentano e quanto tempo impiegano a tornare al baseline.
Un caso ad alta irritabilità può avere:
dolore nelle attività quotidiane;
rigidità marcata;
peggioramento dopo piccoli aumenti di carico;
recupero lento dopo la seduta.
Un caso a bassa irritabilità può tollerare forza pesante e avere dolore soltanto con sprint o salti.
Questa differenza cambia il punto di ingresso del programma.
Il terzo livello: capacità del polpaccio
La stessa intensità di dolore può convivere con livelli di forza diversi.
Per questo testiamo:
heel raise;
altezza del tallone;
endurance;
forza con ginocchio esteso;
forza con ginocchio flesso;
tolleranza a carichi esterni;
capacità elastica quando appropriata.
Il programma deve colpire il deficit dominante.
Se manca forza, serve forza.
Se la forza lenta è buona ma manca reattività, serve sviluppare velocità ed elasticità.
Il quarto livello: richiesta del compito
Un runner da 10 km, un giocatore di padel e una persona che vuole soltanto camminare senza dolore non chiedono la stessa cosa al tendine.
Il percorso dovrebbe quindi essere costruito a ritroso dall’obiettivo.
Per il runner contano volume, velocità, salite e cadenza di esposizione.
Per uno sport multidirezionale entrano sprint, frenate e cambi di direzione.
Per la vita quotidiana possono essere prioritari cammino, scale e permanenza in piedi.
La stessa diagnosi porta a destinazioni funzionali differenti.
Il quinto livello: fattori psicologici e contesto
Il tendine non esiste separato dalla persona.
Paura del dolore, convinzioni sul danno, qualità del sonno, stress, possibilità di allenarsi e aderenza influenzano il percorso.
Uno studio del 2021 su 145 persone con tendinopatia achillea ha identificato tre sottogruppi latenti:
activity-dominant;
psychosocial-dominant;
structure-dominant.
I gruppi differivano per età, livello di attività, sintomi, funzione, qualità di vita, fattori psicologici e caratteristiche strutturali del tendine.
È un risultato interessante.
Ma va letto bene.
Un sottogruppo non è ancora un protocollo
Lo studio del 2021 era cross-sectional.
Ha identificato pattern di caratteristiche.
Non ha dimostrato che il gruppo psychosocial-dominant debba ricevere un protocollo A e il gruppo structure-dominant un protocollo B.
Questa distinzione è fondamentale.
Possiamo usare il concetto per ricordarci che i pazienti non sono omogenei.
Non possiamo trasformarlo in un algoritmo terapeutico già validato.
La struttura del tendine non decide da sola il trattamento
Il sottogruppo “structure-dominant” aveva più alterazioni strutturali e deficit funzionali.
Questo non significa che più alterazioni all’ecografia equivalgano automaticamente a più dolore o a prognosi peggiore.
La letteratura prognostica mostra associazioni inconsistenti tra imaging e outcome.
Per questo l’immagine viene interpretata insieme a:
sintomi;
funzione;
forza;
carico;
attività;
risposta al trattamento.
L’ecografia non sostituisce il ragionamento clinico.
Età e BMI vanno contestualizzati
Età e BMI possono differenziare gruppi e descrivere il profilo del paziente.
Non sono però condanne.
La systematic review prognostica del 2021 ha trovato evidenze deboli o inconsistenti sull’associazione di molte caratteristiche individuali con l’outcome.
Il messaggio corretto non è: “sei più vecchio, quindi recupererai peggio”.
È: età, composizione corporea e stato di salute sono dati che possono influenzare capacità, dose e recupero e vanno integrati nel quadro.
La durata dei sintomi non basta per classificarti
Un tendine doloroso da due anni non è necessariamente un caso “più grave” di uno doloroso da tre mesi.
Uno studio del 2023 non ha osservato differenze significative nel recupero dopo 16 settimane di esercizio tra gruppi con diversa durata dei sintomi.
Quindi il tempo dall’esordio è un’informazione.
Non è una categoria terapeutica sufficiente.
Il modello Corpo Capace: cinque domande prima degli esercizi
Prima di decidere la progressione chiediamo:
Dove è il problema: inserzionale o midportion?
Quanto è irritabile?
Quale capacità manca?
Quale compito deve tornare a tollerare?
Quali fattori individuali possono ostacolare o facilitare il percorso?
Da queste risposte nasce la prima fase.
Esempio 1: runner forte ma irritabile negli sprint
Il paziente ha:
buona forza;
heel raise quasi simmetrico;
corsa lenta tollerata;
dolore dopo lavori veloci.
Il problema principale non è costruire endurance di base per mesi.
Serve gestire l’esposizione alla velocità e sviluppare capacità elastica specifica.
La progressione può concentrarsi su:
lavori di forza alta;
pogo;
hopping;
accelerazioni progressive;
aumento controllato della velocità.
Esempio 2: dolore nelle attività quotidiane e polpaccio debole
Qui il punto di ingresso è diverso.
Prima servono:
controllo del carico giornaliero;
varianti di heel raise tollerabili;
aumento graduale della forza;
lavoro sul soleo;
progressione del range.
Saltare subito a pliometria o sprint non risponde al deficit dominante.
Esempio 3: inserzionale con dolore in dorsiflessione profonda
In questo caso può essere utile inizialmente:
limitare la dorsiflessione negli esercizi;
evitare stretching aggressivo del polpaccio;
usare temporaneamente un rialzo se migliora la tolleranza;
continuare a caricare progressivamente.
Quando i sintomi diventano meno irritabili, il range può essere reintrodotto gradualmente.
L’obiettivo non è evitare la dorsiflessione per sempre.
È dosarla.
Esempio 4: funzione discreta ma forte paura di caricare
Qui aumentare soltanto il peso sul calf raise può non essere sufficiente.
Serve anche creare esposizioni prevedibili e misurabili.
Il paziente deve vedere che:
il carico è controllato;
il dolore non equivale automaticamente a danno;
la risposta nelle 24 ore è monitorabile;
la progressione avviene per step.
Ridurre incertezza può aumentare aderenza e disponibilità al movimento.
La progressione deve cambiare quando cambia il paziente
Un programma non dovrebbe rimanere uguale per 12 settimane.
Se la forza aumenta, la dose deve evolvere.
Se il dolore diminuisce ma la corsa resta limitata, serve più specificità.
Se il carico aumenta troppo rapidamente, si regredisce una variabile.
La personalizzazione reale non è scegliere esercizi diversi al giorno uno.
È modificare il programma quando cambiano capacità e risposta.
Domande frequenti
Inserzionale e midportion si allenano allo stesso modo?
Condividono il principio del carico progressivo, ma il range e la gestione della compressione possono differire, soprattutto nelle fasi iniziali dell’inserzionale.
Esistono davvero sottogruppi di tendinopatia achillea?
Uno studio del 2021 ha identificato tre sottogruppi latenti. Sono descrittivi e non rappresentano ancora protocolli terapeutici validati.
Se l’ecografia è molto alterata ho un caso peggiore?
Non necessariamente. Le misure di imaging non mostrano una relazione coerente con l’outcome clinico.
Un caso cronico richiede per forza più tempo?
Non necessariamente. La durata dei sintomi da sola non predice in modo affidabile il recupero.
Conclusione
La tendinopatia achillea è una diagnosi utile, ma non sufficiente per prescrivere lo stesso programma a tutti.
Sede, irritabilità, capacità del polpaccio, richiesta sportiva e fattori individuali cambiano il punto di partenza e la progressione.
La ricerca sui sottogruppi ci aiuta a vedere questa eterogeneità.
Non ci autorizza ancora a usare protocolli rigidi “per sottogruppo”.
Il criterio pratico resta più concreto: misurare ciò che manca, costruire capacità, monitorare la risposta e progredire verso il compito reale.
In sintesi
I punti da ricordare
- La tendinopatia achillea è una diagnosi utile, ma non sufficiente per prescrivere lo stesso programma a tutti.
- Sede, irritabilità, capacità del polpaccio, richiesta sportiva e fattori individuali cambiano il punto di partenza e la progressione.
- La ricerca sui sottogruppi ci aiuta a vedere questa eterogeneità.
Fonti e approfondimenti
Riferimenti per approfondire i contenuti dell’articolo.
- Hanlon SL, Pohlig RT, Grävare Silbernagel K. Beyond the Diagnosis: Using Patient Characteristics and Domains of Tendon Health to Identify Latent Subgroups of Achilles Tendinopathy. J Orthop Sports Phys Ther. 2021;51(9):440-448. doi:10.2519/jospt.2021.10271. ↗
- Chimenti RL, Neville C, Houck J, Cuddeford T, Carreira D, Martin RL. Achilles Pain, Stiffness, and Muscle Power Deficits: Midportion Achilles Tendinopathy Revision – 2024. J Orthop Sports Phys Ther. 2024;54(12):CPG1-CPG32. ↗
- Pringels L, Capelleman R, Van den Abeele A, et al. Effectiveness of reducing tendon compression in the rehabilitation of insertional Achilles tendinopathy: a randomised clinical trial. Br J Sports Med. 2025;59(9):640-650. doi:10.1136/bjsports-2024-109138. ↗
- Färnqvist K, Morrissey D, Malliaras P. Factors associated with outcome following exercise interventions for Achilles tendinopathy: A systematic review. Physiother Res Int. 2021;26:e1889. ↗
- Hanlon SL, Scattone Silva R, Honick BJ, Grävare Silbernagel K. Effect of Symptom Duration on Injury Severity and Recovery in Patients With Achilles Tendinopathy. Orthop J Sports Med. 2023;11(5):23259671231164956. ↗